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わかば薬局　お問い合わせ・予約フォーム

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ネット（お問い合わせ・予約フォーム）での
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LINEでの処方箋受付も可能ですので、
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もし、自動返信メールが届かない場合は、ご入力いただいたメールアドレスに誤りがある場合があります。
また、3日経っても連絡がない場合、お手数ですが下記の電話番号までお問い合わせください。

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お名前 ※	例：山田　太郎
フリガナ ※	例：ヤマダ　タロウ
ご住所	例：大分市府内町２丁目1番22号
電話番号	例：097-574-8138
メールアドレス ※	例：◯◯◯@gmail.com ※携帯メールの場合は@gmail.comからのメールが受信できるよう設定をお願いいたします。 ※メールアドレスは半角英数文字でのご入力をお願いいたします。 ※お問い合わせ返信先になります。お間違えのないようにお願いいたします。 ▼確認の為、再度メールアドレスを入力してください。
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